Velden met een * zijn verplicht.
Persoonlijke gegevens
Voor- en achternaam *
E-mailadres *
Geboortedatum *
Lengte in centimeters *
Huidig gewicht in kilo’s *
Is je gewicht de afgelopen zes maanden opvallend veranderd? Zo ja, hoeveel en in welke periode?
Hoe eet je op dit moment?
Welke situatie past het beste bij jou? *
Ik eet volgens de aanpak van TheNewFood Ik eet keto, maar volg mijn eigen aanpak of een andere methode Ik eet nog niet keto, maar wil hiermee beginnen Ik eet niet keto en ben dit ook niet van plan
Sinds wanneer eet je op deze manier?
Als je nog niet met keto bent begonnen: wat houdt je tegen of waarover twijfel je?
Als je volgens de aanpak van TheNewFood eet: welke Startgids, route of begeleiding gebruik je?
Volg je de weekmenu’s van TheNewFood strikt?
Ja Nee Niet van toepassing
Als je momenteel keto eet: beschrijf zo nauwkeurig mogelijk wat je de afgelopen drie dagen hebt gegeten en gedronken. Vermeld ook hoeveelheden, tussendoortjes en dranken.
Hoeveel eetmomenten heb je gemiddeld per dag? Reken dranken met calorieën of koolhydraten ook als eetmoment.
Eet of drink je tussendoor? Zo ja, hoe vaak en wat neem je dan?
Gebruik je magnesium? Zo ja, welke soort, hoeveel en hoe vaak?
Gebruik je extra zout? Zo ja, welk zout en ongeveer hoeveel per dag?
Wat wil je met het medische keto-advies bereiken of verbeteren? *
Gezondheid
Voordat je met keto begon
Denk bij de volgende vraag aan de periode voordat je met keto begon. Ben je nog niet begonnen, kijk dan naar je huidige situatie.
Welke situaties waren toen op jou van toepassing? Vink alles aan wat je herkent.
Overgewicht of vooral veel vet rond mijn buik
Gemakkelijk aankomen of ondanks meerdere pogingen moeilijk afvallen
Vaak honger, ook kort na een maaltijd
Sterke trek in zoet of koolhydraatrijk eten
Trillerig, slap, zweterig, gejaagd of wazig worden wanneer ik niet op tijd at
Een flinke energiedip of slaperigheid na het eten
Is één of meer van de onderstaande klachten, ziekten of omstandigheden op jou van toepassing? *
Ja Nee, geen van onderstaande
Heb je ‘Ja’ gekozen? Vink dan alles aan wat op jou van toepassing is.
Diabetes type 2
Diabetes type 1, LADA of een andere vorm van diabetes
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Hoofdpijn of migraine
Maag- of darmproblemen
Schildklierproblemen
Galblaasproblemen of geen galblaas meer
Leververvetting of andere leverproblemen
Problemen met longen of luchtwegen
Nierproblemen
Problemen met botten of gewrichten, zoals jicht of reuma
Neurologische aandoening
PCOS, endometriose, PMS, overgangsklachten of andere problemen rond vrouwenhormonen
Psychische problemen
Vermoeidheidsklachten
Pijnklachten, zoals fibromyalgie, lipoedeem of lymfoedeem
Zwangerschap of borstvoeding
Een huidige of eerdere eetstoornis
Anders
Omschrijf wat er precies aan de hand is. Wanneer zijn de klachten of problemen ontstaan? Welke klachten ervaar je? Welke onderzoeken, diagnoses of behandelingen zijn er geweest en wat heeft wel of niet geholpen? *
Ben je hiervoor momenteel onder behandeling of wacht je op onderzoek? Zo ja, bij wie en waarvoor?
Heb je allergieën of voedselintoleranties? Zo ja, welke?
Zijn je klachten begonnen of duidelijk veranderd na een vaccinatie? *
Ja Nee Dat weet ik niet
Als je hierboven ‘Ja’ hebt gekozen: na welke vaccinatie was dat, wanneer was die vaccinatie en wat veranderde er?
Metingen en veranderingen
Bij diabetes: vul indien mogelijk bloedsuikermetingen van drie representatieve dagen in. Vermeld per dag de waarden voor en twee uur na de maaltijden.
Bij hoge bloeddruk of hart- en vaatziekten: vermeld je recente bloeddrukmetingen en, als je die hebt, de uitslagen van je cholesterolprofiel.
Wat is er sinds je met keto bent begonnen veranderd? Beschrijf zowel verbeteringen als verslechteringen per klacht.
Medicatie en supplementen
Gebruik je voorgeschreven medicatie? Vermeld per middel de naam, dosering, hoe vaak je het gebruikt en waarvoor het is voorgeschreven. Denk ook aan injecties, inhalatiemedicatie, crèmes en zalven. Schrijf ‘geen’ wanneer je niets gebruikt. *
Gebruik je vrij verkrijgbare medicatie, bijvoorbeeld pijnstillers, maagzuurremmers of middelen van de drogist? Vermeld welke middelen, hoeveel en hoe vaak. Schrijf ‘geen’ wanneer je niets gebruikt. *
Gebruik je supplementen naast eventueel magnesium? Vermeld per supplement de naam, dosering en hoe vaak je het gebruikt. Schrijf ‘geen’ wanneer je niets gebruikt. *
Jouw vraag aan Lara
Wat is je belangrijkste vraag? Wat heb je van Lara nodig? Formuleer je vraag zo concreet mogelijk, zodat Lara je een gericht antwoord kan geven. *
Wil je nog iets toevoegen wat voor Lara belangrijk kan zijn?
Relevante documenten
Je kunt maximaal twee relevante bestanden meesturen, bijvoorbeeld een bloeduitslag of medicatieoverzicht. Gebruik alleen pdf-, jpg-, jpeg- of png-bestanden van maximaal 8 MB per bestand.
Document 1
Document 2
Ik geef toestemming om de gezondheidsgegevens en documenten die ik via dit formulier verstrek te verwerken voor het uitvoeren van het door mij aangevraagde medische keto-advies. Ik heb de privacyverklaring gelezen.
Verstuur mijn vragenlijst
