VRAGENLIJST ADVIESRAPPORT VERPLEEGKUNDIGE

Je heb zojuist een aanvraag gedaan voor een adviesrapport bij verpleegkundige Lara Schalk.

Vul nu eerst onderstaande vragenlijst zo uitgebreid en compleet mogelijk in. Na het invullen en verzenden van de vragenlijst ontvang je binnen 72 uur een adviesrapport. NB je kunt deze vragenlijst alleen versturen nadat je een adviesrapport hebt aangevraagd en betaald! Klik hier voor meer info.

Vragenlijst verpleegkundig keto adviesrapport

Naam

E-mailadres

Wanneer ben je geboren?

1. Eet je volgens de aanpak van TheNewFood? 1. Eet je volgens de aanpak van TheNewFood? Ja (ga door naar vraag 3) Nee, maar ik ben dit wel van plan (ga door naar vraag 2) Nee, ik eet volgens een andere methode (het verpleegkundig spreekuur is niet geschikt voor jou)

2. Waarom ben je nog niet begonnen? (ga hierna door naar het kopje GEZONDHEIDSSCREENING)

3. Sinds wanneer eet je volgens de aanpak van TheNewFood?

4. Volg je strikt de weekmenu's? 4. Volg je strikt de weekmenu's? Ja Nee

Zo nee: voeg drie dagmenu's toe (incl dranken anders dan zwarte koffie, thee, water en slappe bouillon)

5. Hoeveel eetmomenten heb je op de dag? (dranken anders dan zwarte koffie, thee, water en slappe bouillon zijn ook eetmomenten)

6. Eet/drink je nog tussendoortjes? Zo ja, hoe vaak en wat voor tussendoortjes?

7. Gebruik je magnesium? Zo ja, welke magnesium en hoeveel?

8. Gebruik je zout? Zo ja, welk zout en hoeveel?

GEZONDHEIDSSCREENING - Heb je een of meer van de hieronder genoemde klachten, ziekten of aandoeningen? Vink alles aan. GEZONDHEIDSSCREENING - Heb je een of meer van de hieronder genoemde klachten, ziekten of aandoeningen? Vink alles aan. Diabetes 2 Diabetes type 1, LADA of anders (geen type 2) specificeer bij de opmerkingen Hart- en vaatziekten Hoofdpijn en migraine Maag-darmproblemen Schildklierproblemen Galblaasproblemen/geen galblaas meer Leververvetting Problemen met longen en luchtwegen Nierproblemen Problemen met botten en gewrichten (bijv jicht en reuma) PCOS, endometriose, PMS, de overgang of andere problemen gerelateerd aan vrouwenhormonen. LET OP: vink ALTIJD aan als je in de overgang bent of de overgang al gehad hebt! Psychische problemen Vermoeidheidsklachten Pijnklachten (bijv fibromyalgie, lipoedeem, lymfoedeem) Anders, namelijk.... (voeg toe aan vak hieronder)

Omschrijf per bovenstaand probleem wat er precies aan de hand is. Beschrijf zo alles nauwkeurig mogelijk. Denk aan: wanneer zijn de problemen ontstaan? Welke klachten heb je hiervan? Wat heb je tot nu toe allemaal geprobeerd? Werkte dit wel/niet?

In geval van diabetes: voeg bloedsuikerdagcurves bij van drie dagen (voor ontbijt, 2 uur na ontbijt, voor lunch, 2 uur na lunch, voor diner, 2 uur na diner).

In geval van hart- en vaatziekten, voeg evt cholesterolprofiel toe (indien je deze hebt) en meting van de bloeddruk. Bij voorkeur een bloeddrukmeting na 30 minuten RUST (zitten in een stoel of liggen).

Heb je het idee dat er iets veranderd is sinds je begonnen bent met de aanpak van TheNewFood? Dit kan een verbetering of verslechtering zijn. Beschrijf ALLE veranderingen. Beantwoord per klacht.

Gebruik je voorgeschreven medicatie? Benoem alles, dus pillen, poeders, spuiten (vaccinaties) en ook zalfjes en pufjes die je via je huisarts of behandelaar.

Gebruik je vrij verkrijgbare medicatie (oa van de drogist)? Zo ja, welke? Denk hierbij aan bijvoorbeeld Rennies of paracetamol.

Gebruik je supplementen anders dan magnesiumcapsules? Zo ja, welke?

Eventuele aanvullende informatie die van belang kan zijn.

Wat is je vraag? Wat heb je van mij nodig? Formulier je vraag zo expliciet mogelijk, dan kom ik het snelst tot een concreet antwoord waar jij vervolgens mee verder kunt!

Wil je nog iets toevoegen?

12 + 3 =