Selecteer een pagina
  1. VOOR ZORGPROFESSIONALS
  2.  » Cholesterol en de koolhydraatarme/keto aanpak

Cholesterol en de koolhydraatarme/keto aanpak

Cholesterol wordt vaak gebruikt als parameter om te bepalen hoe groot het risico is op het ontstaan van hart- en vaatziekten. De kans is groot dat u dit binnen uw praktijk ook doet. Maar hoe betrouwbaar zijn conclusies die we trekken uit LDL- of totaal cholesterol, als het gaat om het risico op hart- en vaatziekten? En is cholesterol überhaupt wel de boosdoener in dit verhaal?

In dit artikel ga ik in op bovenstaande vraagstukken en besteed ik er aandacht aan, hoe een koolhydraatarme/keto aanpak kan helpen bij het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten.

DIRECT NAAR DE SAMENVATTING

1. Feiten over cholesterol

1a. De rol van cholesterol in het lichaam

Het is u uiteraard bekend, dat cholesterol betrokken is bij veel fysiologische processen (zie foto boven). Zonder cholesterol kunnen wij niet overleven. De belangrijkste processen, waarbij cholesterol betrokken is, zijn:
1. Aanmaak van nieuwe cellen en reparatie van kapotte cellen;
2. Aanmaken van hormonen; cholesterol is een onderdeel van hormonen als oestrogeen, testosteron en cortisol;
3. Aanmaak van vitamine D; een essentiële vitamine die onder andere beschermt tegen osteoporose en bijdraagt aan een gezond immuunsysteem;
4. Goede functie van het spijsverteringssysteem: cholesterol wordt in de lever omgezet in galzuren en galzouten die ondersteunen bij de vetvertering en opname van vetoplosbare vitaminen;
5. Bescherming van het zenuwstelsel: de myelineschede wordt gevormd uit cholesterol.

1b. Aanmaak van cholesterol door het lichaam

Vroeger werd aangenomen dat het menselijke lichaam cholesterol vooral uit voeding haalt. Mensen met een hoog cholesterolniveau moesten om die reden cholesterol uit voeding vermijden. Inmiddels blijkt dat cholesterol voornamelijk door het lichaam zelf aangemaakt wordt in de lever en darmen. De hoeveelheid cholesterol uit voeding blijkt nauwelijks van invloed op de hoogte van de cholesterolwaarden in het bloed. Het lichaam regelt dit namelijk zelf en is op zoek naar een continue balans: als het meer cholesterol uit voeding haalt, hoeft het minder cholesterol zelf te maken (en vice versa). (Ref 15)

2. Rol van cholesterol bij ontstaan van hart- en vaatziekten

Binnen de huidige medische behandeling wordt aangenomen dat cholesterol de oorzaak is van hart- en vaatziekten. Er wordt direct geacteerd op een hoog cholesterol: de patiënt krijgt statines voorgeschreven en een vetarm dieet-advies. De reden dat cholesterol de schuld krijgt, lijkt simpel: wanneer iemand hart- en vaatziekten krijgt, is cholesterol daar eigenlijk altijd bij betrokken, meestal in de vorm van plaques. Echter, ergens bij betrokken zijn, betekent niet dat het ook de oorzaak van het probleem is. In deze sectie ga ik daar dieper op in.

2a. Vaatwandbeschadigingen als oorzaak van hart- en vaatziekten

Cholesterol treedt op wanneer er sprake is van vaatwandbeschadigingen. De oorzaak van vaatwandbeschadigingen ligt echter niet bij het hoge cholesterolniveau, maar vooral bij hoge bloedsuikers, (andere gevolgen van) insulineresistentie, het gebruik van transvetten en producten die rijk zijn aan omega 6. Om homeostase in stand te houden, is het cruciaal deze vaatwandbeschadigingen direct te herstellen. Dit is het moment dat cholesterol, en dan voornamelijk LDL-cholesterol, een rol gaat spelen. Dit cholesterol hecht zich aan de beschadigingen, om celherstel te bevorderen. Echter, wanneer er veel vaatwandbeschadigingen ontstaan door continue blootstelling aan bovenstaande veroorzakers, hecht zich veel LDL-cholesterol, waardoor het risico bestaat dat er plaques ontstaan, c.q. aderverkalking.

De kans dat LDL-cholesterol zich hecht aan de vaatwand, en daar problemen veroorzaakt, wordt kleiner wanneer de oorzaak van vaatwandbeschadigingen zoveel mogelijk wordt weggenomen. Dit betekent: zorgen voor stabielere bloedsuikers, het verminderen van de andere gevolgen van insulineresistentie en gebruik maken van gezonde vetten. Het risico op ontwikkelen van hart- en vaatziekten neemt vervolgens af, ongeacht hoe hoog het LDL-cholesterol is. (Ref 12) (Ref 13) (Ref 16)

2b. Cholesterolratio’s bepalen risico beter

Naast het wegnemen van de oorzaak van vaatwandbeschadigingen, is het raadzaam om meer te focussen op de cholesterolratio’s, bij het bepalen of iemand een hoger risico heeft op hart- en vaatziekten. Deze cholesterolratio’s bepalen het risico op hart- en vaatziekten beter, aangezien de balans tussen HDL, LDL en triglyceriden wordt bepaald. Hiermee kan het risico op hart- en vaatziekten beter ingeschat worden, dan wanneer alleen gekeken wordt naar totaal cholesterol of LDL-cholesterol (Ref 14).

Zo vormt een hoog LDL-cholesterol geen risico’s, wanneer er ook sprake is van een hoog HDL-cholesterol. Zolang deze lipiden in balans zijn, wordt het teveel aan LDL-cholesterol ‘weggevangen’, het HDL-cholesterol helpt het LDL-cholesterol op te ruimen. Een hoog LDL-cholesterol vormt wel risico’s in combinatie met een laag HDL-cholesterol. Er is dan niet voldoende HDL-cholesterol aanwezig om het LDL-cholesterol op te ruimen. Dit is te bepalen met de totaal cholesterol/HDL ratio. (Ref 17). 

Wanneer cholesterolratio’s worden bepaald, kunt u uitgaan van de volgende streefwaarden/referentiewaarden:
Ratio triglyceride/HDL is lager dan 2 is goed, lager dan 1 is ideaal.
Ratio totaal cholesterol/HDL lager dan 5 is goed, lager dan 4 is ideaal. (Ref 17)

Afgezien van het bepalen van de cholesterolratio’s, kan ik me voorstellen dat u alles wilt proberen om mogelijke risico’s uit te sluiten, wanneer uw  patiënt toch een hoog totaal cholesterol en LDL-cholesterolwaarde blijkt te hebben. Om die reden stel ik later in dit artikel een aantal aanvullende onderzoeken voor, die mogelijk meer inzicht geven in het risico op hart- en vaatziekten.

2c. Calculator voor cholesterolratio’s

Via onderstaande knop vindt u onze calculator voor cholesterolratio’s. Om de cholesterolratio’s te bepalen heeft u enkel triglyceridenwaarde, HDL-cholesterolwaarde en LDL-cholesterolwaarde nodig. U kunt meerdere metingen invoeren om een beeld te krijgen van het verloop van de ratio’s. De interpretatie van de ratio’s, de waarden en het verloop, gaan uit van de laatste wetenschappelijk inzichten zoals beschreven is onder 2b.

CALCULATOR RATIO'S (ONLINE OF DOWNLOADEN)

Ratio’s zeggen veel meer dan cholesterolwaarden op zichzelf staand. Uiteraard zegt het verloop van de ratio’s nóg meer dan een moment opname. Wij bieden twee mogelijkheden om de ratio’s te berekenen, waarbij ook eerdere uitslagen kunnen worden ingevoerd, zodat het verloop inzichtelijk wordt gemaakt. Dat geldt voor beide mogelijkheden.

ONLINE RATIO CALCULATOR
Hier vindt u de online calculator

DOWNLOADEN RATIO CALCULATOR
De downloadbare calculator kan eventueel per patiënt bij u lokaal worden opgeslagen, en steeds worden aangevuld met nieuwe gegevens.
Hier kun u onze cholesterolcalculator (geprogrammeerd in excel) downloaden

 

NB Bij de interpretatie van de ratio’s en het verloop gaan we uit van de nieuwste wetenschappelijke inzichten, zoals ook op deze pagina wordt besproken.

 

 

3. Koolhydraatarme/keto aanpak als behandelmethode 

Inmiddels zijn er onderzoekers die stellen dat koolhydraatbeperking, in de vorm van een strikt koolhydraatarme/keto aanpak, moeten worden overwogen als behandelmethode bij mensen met dyslipidemie en/of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (Ref 4). Uit onderzoek (Ref 2) (Ref 3) blijkt, dat wanneer een patiënt start met deze aanpak, de triglyceriden- en HDL-cholesterolwaarden direct verbeteren. Vaak stijgt het LDL in het begin wel, maar dit is vrijwel altijd tijdelijk. Door verbetering van triglyciriden en HDL-cholesterol, verbeteren de cholesterolratio’s direct, ondanks (tijdelijke) verhoging van het LDL-cholesterol (Ref 3).  Op de stijging van het LDL-cholesterol ga ik hieronder verder in.

Daarnaast wordt er ook veel gezondheidswinst waargenomen bij mensen die starten met een koolhydraatarme/keto aanpak. Andere parameters die in verband worden gebracht met het metaboolsyndroom en het risico op hart- en vaatziekten, verbeteren aanzienlijk. Denk hierbij aan: vermindering van buikvet/lichaamsvet, verlaging van triglyceriden, lagere bloedsuikers, lager HOMA-IR en betere insulinegevoeligheid (Ref 3). 

3a. Tijdelijk stijging LDL-cholesterol bij koolhydraatarme/keto aanpak

Zoals ik eerder aangaf, wordt er soms een stijging van LDL-cholesterol waargenomen wanneer iemand net begonnen is met de koolhydraatarme/keto aanpak. We zien dat in dat geval LDL-cholesterol op termijn weer lager wordt, vaak zelfs tot een waarde die lager was dan de aanvangswaarde.

Verder is het trekken van conclusies aangaande het LDL-cholesterol pas zinvol op het moment dat iemand stabiel op gewicht is. Bij gewichtsverlies door een koolhydraatrme/keto aanpak. Is er sprake van verhoogde lipolyse en van verminderde opname van LDL-cholesterol door de lever, waardoor meer LDL-cholesterol in het bloed aanwezig is. Ik illustreer dit met een onderzoek waarin proefpersonen een periode vastten (totale abstinentie van eten), waardoor ze in ketose kwamen (mensen die koolhydraatarm/keto eten komen ook in ketose, dit is dus vergelijkbaar). Uit dit onderzoek blijkt dat vasten ervoor zorgt dat totaal cholesterol, LDL-cholesterol en Apo B significant toenemen, terwijl HDL en triglyceriden gelijk blijven. De toename van het totaal cholesterol, LDL-cholesterol en Apo B wordt door de onderzoekers in verband gebracht met gewichtsverlies. Het grootste gedeelte van het cholesterol is namelijk opgeslagen in lichaamscellen, voornamelijk vetcellen. De reden van de stijging ligt bij verhoogde lipolyse en verminderde opname van LDL-cholesterol door de lever als gevolg van een lager insulinepeil tijdens het vasten (Ref 1)  Ref 2) (Ref 5(Ref 6) (Ref 7).

Naast gewichtsverlies zijn er nog enkele andere redenen die een hoog LDL-cholesterol kunnen verklaren. Het is goed om te onderzoeken of één van deze redenen bij uw patiënt mogelijk een rol spelen:
–  Het lichaam maakt gebruik van vetten als brandstof en heeft dus een grotere behoefte aan vetten in de bloedstroom om zo alle cellen te kunnen voorzien van brandstof. Deze vetten worden getransporteerd als lipoproteïnen. Kenmerkend hierbij is een laag triglyceridengehalte. Dit is kenmerkend voor mensen die strikt koolhydraatarm/keto eten.
– Het lichaam is aan het herstellen van een infectie of verwonding. Voor celherstel en -opbouw is cholesterol nodig.
– Er is sprake van een chronische infectie of verwonding, die het lichaam graag wil oplossen, maar waar het niet in slaagt. Dit kan leiden tot een blijvend hoog LDL-cholesterol. (Ref 8)

3b. Normalisatie LDL-cholesterol

In de afbeelding (Ref 2) hieronder, kunt u zien dat de normalisatie van het LDL-cholesterol in de meeste gevallen zo’n 6 maanden duurt. Mijn ervaring is dat het in sommige gevallen langer kan duren, maar dat de waarden vrijwel altijd binnen een jaar normaliseren. Wanneer iemand nog veel gewicht verliest of heeft te verliezen, kan dit langer duren. Hierboven gaf ik ook al aan dat het erg belangrijk is dat uw patiënt al enkele maanden redelijk stabiel op gewicht is. Dit wil ik bij deze nogmaals benadrukken.

 

3c. Aanvullende onderzoeken ter bepaling van het risico op hart- en vaatziekten

Kort samengevat kan gesteld worden dat het risico op het ontstaan van LDL-plaques sterk gereduceerd wordt wanneer iemand koolhydraatarm/keto eet. Toch kan ik me voorstellen dat u graag alle risico’s wil uitsluiten. Om die reden heb ik hieronder een aantal aanvullende onderzoeken opgesomd die gedaan kunnen worden voor een nog betere bepaling van het risico op hart- en vaatziekten.

CAC: Het meest betrouwbare instrument om  te bepalen of er sprake is van artherosclerose is een CAC (calciumscan). Vaak wordt gezien dat mensen die koolhydraatarm/keto eten, een lage CAC-score hebben. Uit een lage CAC-score kan geconcludeerd worden dat het risico op hart- en vaatziekten voor de komende jaren minimaal is.

Lp(a): Om het risico op hart- en vaatziekten goed te kunnen bepalen aan de hand van een cholesterolprofiel, is het belangrijk dat onder andere Lp(a) bepaald wordt. Het blijkt dat Lp(a) een grotere rol speelt in het ontstaan van artherosclerose dan LDL-cholesterol, aangezien Lp(a) een hogere affiniteit heeft voor de arteriële proteoglycanen en fibrine. Behandeling van een hoog Lp(a) kan gedaan worden met nicotinezuur. Dit is vooralsnog het enige middel dat het Lp(a) effectief verlaagt (Ref 9).

ApoB: Ook ApoB zal bepaald moeten worden om een cholesterolprofiel en het risico op hart- en vaatziekten goed te kunnen interpreteren en te bepalen. ApoB is een structuureiwit dat sterk in verband wordt gebracht met artherosclerose. Ook mensen met normale cholesterolniveau’s kunnen bijvoorbeeld een verhoogd ApoB hebben, en daardoor een risico lopen op hart- en vaatziekten. Het gaat hierbij vooral om mensen met een verhoogd triglyceridengehalte en een verhoogde mate van insulineresistentie. Wanneer er een hoge ApoB-concentratie (>1,2 g/L) wordt gemeten, kan men er vanuit gaan dat er veel smLDL-deeltjes in het bloed aanwezig zijn. Deze smLDL-deeltjes dringen gemakkelijker de vaatwand binnen dan andere LDL-deeltjes en vormen dus een groter risico op hart- en vaatziekten (Ref 10).

LDL-c en LDL-p: Naast Lp(a) en ApoB zal ook LDL-c en LDL-p bepaald moeten worden, om zo een verhoogd cholesterol goed te kunnen interpreteren. Normaal gesproken wordt er met de LDL test een LDL-c test gedaan. Als deze hoog uitvalt, zou er een groter risico zijn op hart- en vaatziekten. Echter, met deze meting, wordt niet bepaald of het gaat om sm-LDL-deeltjes of grotere LDL-deeltjes. Grote LDL deeltjes zijn minder schadelijk dan kleine geoxideerde deeltjes. Het is daarom belangrijk om te bepalen hoeveel deeltjes (LDL-p) er in het bloed zitten. Iemand kan een hoog LDL cholesterol hebben, maar toch relatief weinig LDL deeltjes in het bloed hebben, waarmee het risico op hart- en vaatziekten veel genuanceerder bepaald kan worden. (Ref 11)

Sportarts Hans van Kuijk (tevens intiatiefnemer Gezond Dorp Leende) is in 2015 begonnen met de koolhydraatarme/keto aanpak. Hij heeft voorafgaand een lipidenprofiel laten bepalen. In 2017 heeft hij dit opnieuw laten doen en daarnaast ook een calciumscan laten doen.

Bepaling 2015 (voor koolhydraatarm/keto) 2017 (2 jaar koolhydraatarm/keto)
Totaal cholesterol 6,7 6,9
HDL-c 0.89 1,4
LDL-c 4,8 5,0
Triglyceriden 2,17 1,06
Cholesterol/HDL ratio 7,5 4,9
TG/HDL ratio 5,6 1,7
Lp(a) 21
ApoA 1,43
ApoB

1,35;

Zoals te zien is, was al voorafgaand aan de start met de koolhydraatarm/keto aanpak, het totaal cholesterol en LDL-c verhoogd. Daarnaast waren cholesterolratio’s sterk afwijkend. Er was geen sprake van medicinale behandeling tegen dyslipidemie. Hans is begonnen met de koolhydraatarme/keto aanpak.

Twee jaar later heeft Hans opnieuw een compleet lipidenprofiel laten prikken. Hieruit bleek dat het LDL en totale cholesterol verhoogd zijn. Volgens de richtlijnen zou dit een reden zijn om te starten met statines. Echter is ook te zien dat zijn HDL en triglyceriden verbeterd zijn. Hierdoor zijn zijn ratio’s sterk verbeterd.

Aanvullend heeft Hans een Lp(a), ApoA en ApoB laten bepalen, allen vallen ruim binnen de referentiewaarden. Daarnaast kwam uit de CAC-scan een score van 0. Aan de hand van het complete profiel kan worden geconcludeerd dat er geen verhoogd risico op hart- en vaatziekten is, en dat behandeling met statines niet hoeft te worden opgestart.

3d. ‘Hyperresponders’ en mensen met FH

Hyperresponders zijn mensen die na aanvang met een koolhydraatarme/keto aanpak een sterk verhoogd LDL-cholesterol krijgen. Dit geldt ook voor mensen met familiaire hypercholesterolemie (FH). Zoals hierboven beschreven, is een stijging van het LDL-cholesterol te wijten aan factoren als gewichtsverlies, verhoogde lipolyse en energievoorziening vanuit het vetmetabolisme in plaats van het koolhydraatmetabolisme. Dat geldt ook voor hyperresponders en mensen met FH. Bij beide groepen zien we dat LDL-cholesterol in de meeste gevallen in de loop der tijd lager wordt en dat choletserol-ratio’s altijd verbeteren. In enkele gevallen blijft het LDL-cholesterol hoger dan 9.5 mmol/L.

Uit ervaring kan ik zeggen dat ik enkele mensen heb gezien met een sterk verhoogd LDL-cholesterol, maar waarbij alle andere parameters prachtig waren, inclusief een CAC-score van 0. Het blijkt dus dat deze mensen, ondanks een LDL-cholesterol hoger dan 9,5 mmol/L blaken van gezondheid. Mijn advies is dus om ook bij hyperresponders en mensen met een FH bovenstaande onderzoeken te doen alvorens zij worden ingesteld op medicatie.

Aanvullend kan het verstandig zijn om bij hyperresponders te controleren op hypothyreoidie (d.m.v. TSH en T4, en eventueel T3, rT3 en rT4). Het blijkt namelijk dat bij mensen met een trage schildklier de LDL-receptoren ook minder goed functioneren, waardoor er meer circulerend LDL-cholesterol in het bloed aanwezig is. (Ref 8)

Samenvatting

• Wanneer iemand koolhydraatarm/keto gaat eten, wordt er bij aanvang vaak een stijging van het HDL waargenomen. Deze veranderingen zijn vaak blijvend.
• Wanneer iemand koolhydraatarm/keto gaat eten, wordt er bij aanvang vaak een daling van triglyceriden waargenomen. Deze veranderingen zijn vaak blijvend.
• Wanneer iemand koolhydraatarm/keto gaat eten, wordt er bij aanvang soms een tijdelijke stijging van het LDL waargenomen. Het LDL normaliseert vaak na enkele maanden en wordt vaak lager dan de startwaarde. Vooral afvallen lijkt een grote rol te spelen in het krijgen van een hoger LDL-cholesterol.
• Een hoog LDL is geen betrouwbare graadmeter voor het bepalen of iemand een hoger risico op hart- en vaatziekten heeft.
• Bij een verhoogd LDL-cholesterol is het aan te raden eventueel nader onderzoek te doen. Hierbij wordt geadviseerd de volgende bloedonderzoeken te doen: Lp(a), ApoB en LDL-p.
• Eventueel kan er een calciumscan gedaan worden om te bepalen wat de toestand van de vaten op dat moment is en of iemand een hoog risico op een cardiovasculair event heeft.
• Bovenstaand advies geldt ook voor hyperresponders (mensen met een snel stijgend cholesterol wanneer zij koolhydraatarm/keto gaan eten) en mensen met FH. Een aanvullend advies voor hen is het controleren van de schildklierwaarden.

 

VERDER LEZEN….

De enige échte behandeling van DM2
Insulineresistentie: meer dan DM2

Verpleegkundige Lara Schalk Wie is Lara Schalk? Lara Schalk is verpleegkundige bij TheNewFood. Lara combineert haar schat aan kennis over gezonde koolhydraatarme/keto voeding met haar medische achtergrond. Voor TheNewFood schrijft zij onder meer artikelen en adviseert
en begeleidt zij mensen bij deze aanpak. Ook één op één. Kijk hier voor de mogelijkheden, of
 stuur Lara een bericht.

 

REFERENTIES

Ref 1: Berg, J. M., Tymoczko, J. L., & Stryer, L. (2002). Biochemistry 5th Edition & Intoduction to Genetic Analysis 7th Edition & Cd-rom. New York: Macmillan Higher Education.
Ref 2: Shai, I., Schwarzfuchs, D., Henkin, Y., Shahar, D. R., Witkow, S., Greenberg, I., … Stampfer, M. J. (2008). Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. New England Journal of Medicine359(3), 229–241. https://doi.org/10.1056/nejmoa0708681
Ref 3: Mansoor, N., Vinknes, K. J., Veierød, M. B., & Retterstøl, K. (2015). Effects of low-carbohydrate dietsv. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Nutrition115(3), 466–479. https://doi.org/10.1017/s0007114515004699
Ref 4: Gjuladin-Hellon, T., Davies, I. G., Penson, P., & Amiri Baghbadorani, R. (2018). Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews77(3), 161–180. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuy049

Ref 5: Castellana, M., Conte, E., Cignarelli, A., Perrini, S., Giustina, A., Giovanella, L., … Trimboli, P. (2019). Efficacy and safety of very low calorie ketogenic diet (VLCKD) in patients with overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders. https://doi.org/10.1007/s11154-019-09514-y
Ref 6: Sävendahl, L., & Underwood, L. E. (1999). Fasting Increases Serum Total Cholesterol, LDL Cholesterol and Apolipoprotein B in Healthy, Nonobese Humans. The Journal of Nutrition129(11), 2005–2008. https://doi.org/10.1093/jn/129.11.2005

Ref 7: Krause, B. R., & Hartman, A. D. (1984). Adipose tissue and cholesterol metabolism. The Journal of Lipid Research25(2), 97–110. http://www.jlr.org/content/25/2/97.abstract
Ref 8: Feldman, D. (2019, 16 november). Hyper-Responder FAQ. Geraadpleegd op 14 januari 2020, van https://cholesterolcode.com/hyper-responder-faq/
Ref 9: Jeanine E. Roeters van Lennep en Monique T. Mulder (2011). Lipoproteïne(a) als cardiovasculaire risicofactor. Ned Tijdschr Geneeskd. 155:A3582 https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3582.pdf
Ref 10:  M. Castro Cabezas en A. Liem (2003). Apolipoproteïne B in de klinische praktijk ter bepaling van het atheroscleroserisico. Ned Tijdschr Geneeskd;147:1445-8 https://www.ntvg.nl/artikelen/apolipoprote%c3%afne-b-de-klinische-praktijk-ter-bepaling-van-het-atheroscleroserisico/volledig
Ref 11: Cromwell, W. C., Otvos, J. D., Keyes, M. J., Pencina, M. J., Sullivan, L., Vasan, R. S., … D’Agostino, R. B. (2007). LDL particle number and risk of future cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study—Implications for LDL management. Journal of Clinical Lipidology1(6), 583–592. https://doi.org/10.1016/j.jacl.2007.10.001
Ref 12: Facchini, F. S., Hua, N., Abbasi, F., & Reaven, G. M. (2001). Insulin Resistance as a Predictor of Age-Related Diseases. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism86(8), 3574–3578. https://doi.org/10.1210/jcem.86.8.7763
Ref 13: Simopoulos, A. P. (2008). The Importance of the Omega-6/Omega-3 Fatty Acid Ratio in Cardiovascular Disease and Other Chronic Diseases. Experimental Biology and Medicine233(6), 674–688. https://doi.org/10.3181/0711-mr-311
Ref 14: Millán , J., Pintó , X., Munoz , A., Zúñiga , M., Rubiés-Prat , J., Pallardo , L., … Pedro-Botet, J. (2009). Lipoprotein ratios: Physiological significance and clinical usefulness in cardiovascular prevention. Vascular Health and Risk Management, 757. https://doi.org/10.2147/vhrm.s6269
Ref 15: Harvard Health Publishing. (2019, 31 juli). How it’s made: Cholesterol production in your body. Geraadpleegd op 29 januari 2020, van https://www.health.harvard.edu/heart-health/how-its-made-cholesterol-production-in-your-body
Ref 16: Ginsberg, H. N. (2000). Insulin resistance and cardiovascular disease. Journal of Clinical Investigation106(4), 453–458. https://doi.org/10.1172/jci10762
Ref 17: Ivor Cummins. (2014, 4 augustus). Cholesterol Conundrum – Know Your Metrics. Geraadpleegd op 18 februari 2020, van https://www.youtube.com/watch?v=YRFRRqe0vrE&t=5s