NU.nl kopte in augustus 2018: met “Vleesrijke koolhydraatarme diëten kunnen levensduur verkorten”. De BBC waarschuwde: “Koolhydraatarme diëten kunnen je leven verkorten, volgens studie”. Wereldwijd verschenen vele vergelijkbare krantenkoppen naar aanleiding van een studie, gepubliceerd in The Lancet van augustus 2018 (Ref 1, 2, 3 en 4). Dr. Zoë Harcombe, voedingswetenschapper, keek kritisch naar het betreffende onderzoek. Onderstaand een vertaling/samenvatting van haar conclusies over dit onderzoek.
DIT GAAT NIET OVER KOOLHYDRAATARM ETEN!
Het eerste belangrijke punt: iedere krantenkop met het woord ‘koolhydraatarm’ zat fout. Ook in het wetenschappelijke artikel zelf wordt het woord ‘koolhydraatarm’ helaas verkeerd gebruikt. In deze studie werden helemaal geen koolhydraatarme diëten onderzocht. De gemiddelde koolhydraat-inname van de groep die de minste koolhydraten at, was 37%. Dat is nog steeds een relatief koolhydraatrijk dieet! Van de 15,000 mensen wiens eetgewoontes onderzocht zijn in deze studie, waren er slechts 315 die minder dan 30% calorieën uit koolhydraten aten. De gemiddelde koolhydraatinname van deze 315 personen was nog steeds hoger dan 26%. Zelfs de mensen in deze groep aten niet koolhydraatarm. Maak je dus geen zorgen als je echt koolhydraatarm eet, want dit onderzoek gaat niet over jou. Als je toch nieuwsgierig bent, lees dan gerust verder om te zien wat er nog meer mis is met deze studie.
Het onderzoek
Deze studie bestaat uit drie delen, alle drie gebaseerd op populatiestudies (Ref 5). In het eerste deel werd van 15,428 volwassenen tussen de 45 en 64 jaar met een vragenlijst de voeding in kaart gebracht om onderzoek te doen naar het verband tussen voeding en overlijdensrisico. Het tweede deel was een meta-analyse waarin de data van de eerste studie gecombineerd werd met data van zeven andere studies uit verschillende landen. Het laatste deel was een onderzoek naar het effect van dierlijke en plantaardige bronnen van vet en eiwit op de kans op overlijden in verband met koolhydraat-inname.
De onderzoeksresultaten
In het eerste deel van de studie concludeerden de onderzoekers dat 50-55% energie-inname uit koolhydraten geassocieerd was met het laagste overlijdensrisico (in totaal waren er 6283 sterfgevallen over een periode van 25 jaar). Het risico op overlijden was het hoogst bij een koolhydraat-inname onder de 30% en boven de 65%, volgens een U-vormige curve. De gemiddelde koolhydraat-inname in dit deel van de studie was 49%.
Ook in deel twee waarin de eerste studie werd gecombineerd met de resultaten van zeven andere populaties, kwam deze U-vormige curve weer terug. Een gemiddelde koolhydraatinname was geassocieerd met het lager sterfterisico dan een lage (<40%) en hoge (>70%) inname.
In deel drie bleek dat de resultaten varieerden afhankelijk van de bron van de voedingsstoffen. De onderzoekers betogen dat het risico op overlijden toeneemt als koolhydraten worden vervangen door dierlijke vetten en eiwitten, en afneemt als ze worden vervangen door plantaardige alternatieven.
De krantenkoppen
De spectaculaire krantenkoppen kwamen voort uit een statistische berekening in deze studie. De onderzoekers berekenden dat een 50 jarige deelnemers die relatief weinig koolhydraten aten (minder dan 30%) gemiddeld vier jaar korter zouden leven dan mensen met een koolhydraat-inname van 50-55%. Iemand met een hoge koolhydraat-inname (meer dan 65%) zou gemiddeld één jaar korter leven. Laten we eens kijken waar deze bewering op gebaseerd is, want daarmee komen we ook bij de problematische aspecten van deze studie.
10 PUNTEN VAN KRITIEK OP DIT ONDERZOEK
Alle populatiestudies zijn onderworpen aan dezelfde beperkingen. De twee belangrijkste zijn:
1) Correlatie is niet hetzelfde als causatie
Een statistisch verband (correlatie) betekent niet per se dat er sprake is van oorzaak en gevolg (causatie). Uit populatieonderzoek kan bijvoorbeeld blijken dat mensen die broccoli eten gemiddeld ouder worden dan zij die dat niet doen. Dat betekent echter niet dat je van broccoli ouder wordt. Misschien zijn mensen die vaak broccoli eten in het algemeen gezonder, en worden ze daarom ook ouder. Daarom moeten correlaties altijd getest worden op causatie met de zogenaamde ‘Bradford Hill Criteria’ (Ref 6). Dat is in dit onderzoek niet gebeurd.
2) Het gaat over hele kleine daadwerkelijke risico’s
Meestal worden wetenschappelijke onderzoeksresultaten gepresenteerd als een relatief risico, bijvoorbeeld ‘37% hogere kans op overlijden’. Deze studie deed dat niet, maar koos voor een spectaculaire krantenkop ‘Als je niet de perfecte hoeveelheid koolhydraten eet, sterf je 4 jaar eerder’. Alleen n de bijlage werd het relatieve risico vermeld.
De auteurs beweren dat in vergelijking met de groep met een gemiddelde koolhydraat-inname het overlijdensrisico 37% groter is voor mensen met een lage koolhydraatinname en 16% groter voor mensen met een hoge koolhydraat-inname. In medische begrippen zijn dit zeer kleine risico’s, die in het niet vallen bij de risico’s van bijvoorbeeld roken of alcoholconsumptie.
De participanten in studie hadden een jaarlijks sterftepercentage van 1,63%. Een verschil van 37% op een gemiddeld sterftepercentage van 1,63% is het verschil tussen 1,38% en 1,88% (Ref 7). Dat is een stuk minder opzienbarend dan de krantenkoppen je willen laten geloven.
Alle populatiestudies over voeding hebben bovendien nog drie extra beperkingen:
3) De gebruikte vragenlijsten voor voeding
Populatiestudies maken vrijwel altijd gebruik van vragenlijsten om vast te stellen hoe het voedingspatroon van de deelnemers eruit zien. Je kunt je voorstellen dat dit niet altijd nauwkeurige of waarheidsgetrouwe resultaten oplevert. In het eerste deel van deze studie werd gevraagd hoe vaak mensen over het afgelopen jaar standaardporties van bepaalde voedingsmiddelen hadden gegeten uit een lijst van 66 producten (Ref 8). Kun jij je nog herinneren hoe je het afgelopen jaar gegeten hebt? Eet jij ‘standaardporties’?
De gemeten calorie-innames laten duidelijk zien dat de ingevulde voedingslijsten niet compleet zijn. De gemiddelde dagelijkse calorie-inname was 1558 kcal voor de minder-koolhydratengroep en 1660 voor de gemiddelde groep. Dit zou betekenen dat de Amerikaanse deelnemers van deze studie de afgelopen 25 jaar gemiddeld slechts 1660 kcal per dag aten. Dat is ongeloofwaardig laag en wijst erop dat de voedingslijsten geen realistisch beeld geven van wat de deelnemers daadwerkelijk aten.
Deze studie had bovendien een looptijd van 25 jaar. De vragenlijst werd afgenomen aan het begin van de studie in 1987-1989 en werd herhaald bij het derde terugkombezoek in 1993-1995. De onderzoekers nemen dus aan dat de deelnemers na het derde terugkombezoek gedurende 20 jaar hun voedingsgewoontes niet meer hebben veranderd, zelfs als er tussen het eerste en het derde bezoek wél veranderingen waren. Is jouw voedingspatroon de afgelopen 20-25 jaar hetzelfde gebleven?
En ze deden nóg een ernstige aanname. De koolhydraat-innames van deelnemers die hart-en-vaatziekten, diabetes of een beroerte kregen tijdens de studie, werden níet geupdate, ‘om potentiele verwarring te voorkomen als gevolg van dieetveranderingen naar aanleiding van de diagnose’. Stel, Jan eet aan het begin van de studie weinig koolhydraten. Hij krijgt diabetes en zijn diëtiste schrijft hem een graanrijk dieet voor. Omdat zijn koolhydraat-inname in het onderzoek niet wordt geupdate, wordt zijn overlijden toegerekend aan de low carb groep, terwijl hij al jaren koolhydraatrijk at. Het tegenovergestelde kan ook voorkomen. Als Marieke aan het begin van het onderzoek een gemiddelde koolhydraat-inname heeft, maar koolhydraatarm gaat eten omdat ze hart-en-vaatziekten ontwikkelt, dan zal haar kans op overlijden nog steeds in verband worden gebracht met haar gemiddelde koolhydraat-inname aan het begin van de studie.
De periode tussen het begin van de studie en het derde herhaalbezoek vond plaats voordat er goed onderzoek was gedaan naar koolhydraatarme voeding (Ref 9). Het is dus onwaarschijnlijk dat mensen met gezondheidsproblemen in deze periode na hun diagnose koolhydraatarm zijn gaan eten. Alle patiënten kregen in deze periode het advies om 55% van de calorieën uit koolhydraten te eten. De kans is dus groot dat zelfs de mensen die aan het begin van de studie weinig koolhydraten aten, na een medische diagnose toch overschakelden op een dieet met meer koolhydraten. Door de manier waarop de studie is ingericht, zouden deze mensen desalniettemin tot de koolhydraatarme groep gerekend worden.
Omdat de <30% koolhydratengroep zo klein is, slechts 315 personen, is deze bovendien heel gevoelig voor kleine veranderingen. Als er slechts 68 personen verplaatst zouden worden van deze groep naar een andere groep, zou het sterftepercentage al niet meer verschillen van die van de 50-55% groep. Als hetzelfde zou gebeuren met de 50-55% groep, zou het effect op het sterftepercentage veel kleiner zijn, omdat het aantal personen in die groep veel groter is. De beslissing om de toewijzing van personen met een medische diagnose niet te wijzigen, is dus extra onvoordelig voor de kleine groep met een lage koolhydraat-inname.
4) Gebrekkig corrigeren van de data
De onderzoeksgegevens van deze studie zijn gecorrigeerd voor leeftijd, ras, geslacht, naar welk onderzoekscentrum de deelnemers gingen, de totale energie-inname, diabetes, het roken van sigaretten, fysieke activiteit, inkomen en opleidingsniveau. BMI (Body Mass Index, een indicator van overgewicht) is echter niet meegenomen in de correctie. Ook dit is weer een fout van deze studie.
In het eerste deel van het onderzoek werd bovendien niet gecorrigeerd voor dieetfactoren. Er werd dus geen rekening gehouden met onder andere het type koolhydraten dat mensen aten en de hoeveelheid plantaardige olie of bewerkt vlees. Koolhydraten zitten onder andere in zuivel, fruit, groente, snoep, tart, koekjes, brood (volkoren of wit), ontbijtgraan, pasta, chips, noten en suiker. De koolhydraten in groene groente, noten en zuivel zijn echter geheel anders dan die in chocolade, chips en koekjes. Hier is geen rekening mee gehouden in deze studie. Alle koolhydraathoudende voedingsmiddelen uit de vragenlijst werden op één grote hoop gegooid (Ref 10).
5) Ongezonde mensen hebben ongezonde leefgewoontes
Wat voor soort mensen zouden er eind jaren tachtig en begin jaren negentig (toen de vragenlijsten werden ingevuld) een dieet met minder koolhydraten hebben? In de bijlagen en tabellen vinden we het antwoord: vooral mannen, diabetespatiënten, rokers, personen met een hoger BMI en mensen die relatief weinig bewegen. Zoals we hierboven al zagen, hebben de onderzoekers voor de meeste van deze factoren gecorrigeerd, maar niet voor BMI. En zelfs als ze dat wel hadden gedaan, zijn zulke correcties vaak niet voldoende om beïnvloeding van het onderzoeksresultaat helemaal teniet te doen.
Gezonde mensen hebben ‘gezonde’ gewoontes, zoals niet roken, een gezond gewicht houden, sporten, weinig alcohol drinken en volkoren granen eten. Volkoren granen zijn daarom mogelijk eerder een marker van iemand met een gezonde leefstijl, dan dat ze actief bijdragen aan de gezondheid (Ref 11). Ongezonde mensen daarentegen, hebben ongezonde leefgewoontes zoals roken, drinken, weinig bewegen en ongezond eten. Veel mensen die in deze studie minder koolhydraten aten, behoorden tot deze groep.
Deze specifieke studie lijdt bovendien nog onder de volgende problemen:
6) Geen correctie voor alcoholconsumptie
In de studie wordt helemaal niet gesproken over alcohol. Er is dus niet gecorrigeerd voor alcoholconsumptie, ondanks dat de deelnemers in de vragenlijsten wel konden aangeven hoeveel bier, wijn en sterke drank ze consumeerden. Dit is een grote misser.
Relatief veel mensen in de minder-koolhydratengroep waren rokers. Het is algemeen bekend dat rokers vaak ook meer alcohol drinken. Door geen rekening te houden met alcoholconsumptie komt de minder-koolhydratengroep dus mogelijk onevenredig slecht naar voren.
7) Het probleem van een kleine vergelijkingsgroep
Nu komen we bij het meest problematische deel deze studie. De 15,428 deelnemers zijn op basis van subjectieve criteria in groepen ingedeeld om te komen tot de mooie U-vormige curve die door de media is opgepikt. De meeste groepen hebben een bereik van 10% (bijvoorbeeld 40-50% koolhydraten), maar de ‘optimale’ groep heeft slechts een bereik van 5% (50-55% koolhydraten). Zodoende zijn 6097 mensen in de 50-55% groep geplaatst en slechts 315 in <30% koolhydratengroep. De minder-koolhydratengroep lijdt hierdoor onder het probleem van een kleine vergelijkingsgroep. Het zou veel eerlijker zijn geweest om de groepen in te delen zodat iedere groep evenveel deelnemers had.
Het volgende voorbeeld legt uit waarom dat zo is. Stel dat je een groep hebt van 20 kinderen, waarvan er 2 autisme hebben. Als de groep gaat skiën sterven twee kinderen in een lawine, van wie één kind met autisme. Het sterftecijfer voor autistische kinderen is nu 1 op 2 (50%) en voor niet-autistische kinderen is het 1 op 18 (5,5%). Met dit voorbeeld kun je heel duidelijk zien hoe een kleine vergelijkingsgroep (hier de autistische kinderen) een sterk vertekend onderzoeksresultaat kan opleveren. De krantenkoppen over de studie naar sterfte en koolhydraat-inname zijn op dezelfde manier tot stand gekomen, met een veel te kleine vergelijkingsgroep en een speciale statistische techniek (Kaplan-Meier estimates, Ref 12).
8) Slechte keuze voor een referentiegroep
Vragenlijsten voor de studie van voedingspatronen hebben zoveel beperkingen, dat je zou kunnen beargumenteren dat ze nutteloos zijn. Ze zijn nog het meest betrouwbaar waar het om uitersten gaat. Mensen zullen zich vrij goed herinneren wat ze helemaal nooit eten en wat ze juist heel vaak eten. Het vergelijken van de groepen met de hoogste en laagste inname van een bepaald voedingsmiddel werkt daardoor het ‘minst slecht’. Het is daarom makkelijker om de gezondheidseffecten van een specifiek voedingsmiddel zoals eieren te onderzoeken, dan van koolhydraten, die in zeer veel verschillende voedingsmiddelen voorkomen.
In deze studie is en zeer smalle groep (50-55% koolhydraten) gekozen als referentiegroep om alle andere groepen mee te vergelijken. Deze groep is samengesteld op basis van de voedingslijsten. We hebben echter gezien dat deze waarschijnlijk dat niet erg betrouwbaar zijn. We kunnen daarom onmogelijk zeker weten of mensen in deze groep echt 50-55% koolhydraten hebben gegeten. De groep is veel te smal gedefinieerd, en dat heeft slechte gevolgen voor de betrouwbaarheid van het onderzoeksresultaat.
9) De meta-analyse
Deel twee van het onderzoek is een meta-analyse waarin de studie uit deel één met zeven andere studies wordt vergeleken (Ref 13). Dit deel van het artikel lijkt als doel te hebben om de U-vormige curve uit deel één te bevestigen. Dat is gelukt, maar niet zonder een paar goocheltrucjes…
Op pagina 3, bij ‘statistische analyse’, staat dat papers in aanmerking kwamen voor de vergelijking als ze corrigeerden voor tenminste drie van de volgende factoren: leeftijd, geslacht, overgewicht, roken, diabetes, hoge bloeddruk, hoog cholesterol en hart-en-vaatziekten. Dat betekent dat de gebruikte studies mogelijk geen rekening hebben gehouden met meerdere belangrijke factoren voor sterfte, die helemaal geen verband houden met koolhydraat-inname.
De onderzoekers hebben ervoor gekozen om de data van de verschillende studies op een specifieke manier in te delen. Hun meta-analyse bestaat uit twee delen. Deel A omvat drie Europese studies, deel één van hun eigen onderzoek en twee Noord-Amerikaanse studies. Deel B bestond uit een Japanse studie en de ‘PURE study’ waarin verschillende – voornamelijk niet-westerse – landen worden bestudeerd. Hun verantwoording hiervoor is dat de koolhydraat-inname van de Europese en Noord-Amerikaanse populaties in verhouding lager was (gemiddeld 50%) dan die in de Aziatische landen en in de landen van de PURE studie (gemiddeld 61%). Het lijkt alsof ze hebben gedacht: ‘als we alle data op één grote hoop gooien krijgen we geen significante resultaten, dus laten we Europa en de VS combineren en de niet-Westerse landen als een aparte groep bekijken.’
De gegevens van de PURE studie laten zien dat vooral inwoners van China, Zuid-Azië en Afrika een hoge koolhydraatinname hebben. Hoge koolhydraatinname in deze regio’s is vaak geassocieerd met een laag inkomen, wat het onderzoeksresultaat negatief kan beïnvloeden omdat arme mensen vaak minder gezond zijn. De PURE studie zelf rapporteerde overigens geen significant verschil in overlijdingsrisico tussen groepen met de hoogste en laagste koolhydraatinname in Aziatische regio’s.
Het lijkt er sterk op dat de onderzoekers de data van deze andere studies wilden gebruiken om de resultaten van het eerste deel van hun eigen studie te bevestigen.
10) Beweringen over het vervangen van producten
Het laatste deel van de studie rapporteerde dat het sterfterisico varieerde als mensen meer plantaardige of meer dierlijke producten aten. Het risico op overlijden nam toe naarmate koolhydraten werden vervangen door dierlijk vet en eiwit, en het nam af als de vervangende producten plantaardig waren.
Dit is echter een vertekende weergave van het onderzoek. Populatiestudies doen wel vaker uitspraken over het ‘vervangen’ van producten, maar dat is onterecht, want in werkelijkheid wordt er niks vervangen (zie ook Ref 15). Alleen in zogenaamde ‘gerandomiseerde studies met een controlegroep’ zijn de onderzoekers in staat om het voedingspatroon van de deelnemers zodanig te beheersen, dat er systematisch vervangende producten kunnen worden getest. In populatiestudies wordt alleen met vragenlijsten bijgehouden wat mensen eten. De ene deelnemer eet minder koolhydraten en meer dierlijke producten dan een ander, maar (a) er worden geen producten in iemands voeding vervangen door andere en (b) er worden geen individuen bestudeerd, maar grote groepen. Populatiestudies kunnen dus alleen algemene uitspraken doen over de resultaten van een bepaalde groep mensen.
In dit onderzoek is een groep gemaakt van mensen met een lage koolhydraatinname en een hogere inname van dierlijk vet en eiwit. Ook is er een groep gemaakt van mensen met een lage koolhydraatinname en een hogere inname van plantaardig vet en eiwit (Ref 16). De data voor dit deel van de paper komen weer uit deel één van de studie.
In het artikel staan een aantal opmerkingen, die eigenlijk hadden moeten worden aangemerkt als factoren die de onderzoeksresultaten zouden kunnen beïnvloeden (hieronder in cursief, met kritisch commentaar in normaal schrift).
- Een meer plantaardig dieet met minder koolhydraten was geassocieerd met een gemiddeld hogere groenteconsumptie en een lagere fruitconsumptie.– Misschien is een lage consumptie van fruit (dus minder suiker) geassocieerd met een verlaagd sterfterisico?
- Een meer dierlijk dieet met minder koolhydraten was geassocieerd met een lagere inname van groente en fruit. – Is een gebrek aan groente dan in verband te brengen met een verhoogd sterfterisico?
- Totale eiwitinname was hoger in het meer dierlijke voedingspatroon. – Dus was een hogere eiwitinname geassocieerd met nadelige gevolgen?
- De studie wijst vijf voedingsmiddelen aan waarvan de inname het meest verschilde tussen de groepen met de hoogste en laagste consumptie van dierlijke en plantaardige producten. Het meer dierlijke dieet met minder koolhydraten had meer dagelijkse porties rundvlees, varkensvlees, lamsvlees, kip en kaas. – In de voedingslijsten zien we terug om welke producten het precies gaat, namelijk vleesbeleg voor op brood, stoofschotels, ovenschotels en bijgerechten. Dit kunnen dus ook bacon sandwiches, kant-en-klare lasagne, afhaal-Chinees en (vooral in de VS) kip van Kentucky Fried Chicken zijn. Dat zijn uiteraard geen gezonde producten.
- Het meer plantaardige dieet met minder koolhydraten omvatte meer porties noten, pindakaas, donker brood, chocolade en witbrood dan de voedingspatronen met meer koolhydraten. Deze voedingslijst leest veel minder als het menu van een afhaalrestaurant of de kant-en-klaar afdeling van de supermarkt. Hier zien we bevestiging voor het vermoeden dat de onderzoeksresultaten negatief beïnvloed zijn door het feit dat de minder-koolhydratengroep die veel dierlijke producten at vooral bestond uit mensen met ongezonde leefgewoontes, ofwel de rokende, alcohol drinkende mannen met overgewicht en diabetes waar we het al eerder over hebben gehad.
SLOTCONCLUSIE
Zelfs als deze studie de deelnemers in eerlijke groepen van gelijke grootte had verdeeld…
Zelfs als de vragenlijsten beter waren ingevuld en een goede afspiegeling waren van wat mensen daadwerkelijk hebben gegeten tijdens het gehele 25 jaar durende onderzoek…
Zelfs als mensen op de juiste manier waren toegewezen aan groepen die overeenkwam met hun echte koolhydraatinname na een medische diagnose …
Zelfs als er een verklaring was voor de calorie-consumptie van 1,560-1,660 kcal…
Zelfs als de studie gecorrigeerd had voor alle dieetfactoren…
Zelfs als ‘koolhydraten’ niet verschillende dingen betekenden (van boerenkool tot taart)…
Zelfs als het artikel had kunnen compenseren voor het feit dat ongezonde mensen vaker ongezonde leefgewoontes hebben…
Zelfs als er aandacht was geweest voor de effecten van alcoholconsumptie en als de studie hiervoor had gecompenseerd…
Zelfs als de onderzoekers de data niet hadden gemanipuleerd om een voordelige smalle referentiegroep te krijgen…
Zelfs als de levensverwachting eerlijk was berekend, zonder manipulatie met een veel te kleine vergelijkingsgroep…
Zelfs als de onderzoekers de uitersten van de populatie als robuuste referentie hadden genomen, in plaats van de middengroep…
Zelfs als het onderzoeksonderwerp (een gehele macronutriënt – koolhydraten) geschikt was om te onderzoeken met een voedingsvragenlijst zoals deze…
Zelfs als het verschil in sterfterisico’s veel hoger was geweest…
Zelfs als de analyse aannemelijk had gemaakt dat er sprake was van oorzaak en gevolg…
…is het doel van populatiestudies om verbanden te vinden die vervolgens in een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep moeten worden getest.
Zelfs als al deze ‘zelfs als-en’ waar waren geweest, dan nog zouden we er niet meer over kunnen zeggen, dan dat het interessant zou zijn om het gevonden verband in een gerandomiseerd studie met een controlegroep opnieuw te onderzoeken. Zulke onderzoeken zijn namelijk de gouden standaard van de wetenschap, en geven veel betrouwbaardere resultaten dan populatiestudies.
MEER REACTIES OP DIT ONDERZOEK
Dr. Andreas Eenfeldt: Kan een koolhydraatarm dieet je leven verkorten?
Dr. Aseem Malhotra: Koolhydraatarme dieten verkorten de levensduur NIET
Dr. John Schoonbee: Koolhydraatarm en sterfte
VERDER LEZEN
Leef je echt korter door een koolhydraatarm menu?
Waarom lees je soms negatieve berichten in de krant?
Heb je nog vragen na het lezen van deze informatie? Stuur me even een bericht.
Matty Barnhoorn
TheNewFood